Prhljaj ali seboroični dermatitis?

Seboroični dermatitis (SD) je pogosta kronična vnetna bolezen. Pojavlja se na področjih, kjer je veliko sebacealnih žlez: lasišče, obraz in kožni pregibi. Značilne so papule, luske, rdečica in srbečica. (1,2)

Blaga oblika seboroičnega dermatitisa se klinično kaže kot “prhljaj” (pityriasis capitis): mastno, luščeče in lahko tudi pordelo lasišče, lahko tudi brada. (1,2,18)

Pojavlja se pri dojenčkih in v odrasli dobi. Pri dojenčkih seboroičen dermatitis ali temenca običajno samodejno izgine do prvega leta starosti, medtem ko je za SD v odrasli dobi značilen kroničen potek (stanje se izboljša, nato spet vrne). (18)

SD je posledica vsaj 3 etioloških faktorjev:

• nekateri sevi glive Malassezia (M. globosa, M. restricta),

• kompozicija lipidov v sebumu in

• individualna občutljivost.

Pogostost SD: vnetna oblika seboroičnega dermatitisa je prisotna pri približno 5% populacije, medtem ko je njena nevnetna oblika (prhljaj) po dosedajšnjih raziskavah prisotna pri 50% populacije. (18)

Prhljaj je posledica metabolitov glive Malassezia, predvsem so pomembne proste maščobne kisline (prevladuje oleinska kislina in nenasičene maščobne kisline). Te nastanejo iz sebacealnih trigliceridov. M. Globosa izkazuje aktivnost lipaze, s katerimi hidrolizira sebacealne trigliceride v proste maščobne kisline. (3,6)

Pri odraslih se SD najpogosteje pojavlja na:

• centralnem delu obraza (centralni del čela, obrvi, zunanju sluhovod, pogosto tudi nasolabialna guba in guba ob stičišču nosa in obraza),

• lasišču in

• prsnem košu.

Tako količina izločanja sebuma kot celotna količina glivic nista glavna faktorja nastanka SD . Pomembnost individualne občutljivosti prikazujejo študije, kjer dodatek oleinske kisline na lasišče povzroči luščenje kože samo pri osebah, ki so podvržene prhljaju. Povečana prisotnost oleinske kisline ne vpliva na količino Malassezie, vendar njeni metaboliti (npr. oleinska kislina) pri določenih ljudeh izzovejo nastanek dermatitisa. (3) Oleinska kislina (mononenasičena m.k.) vpliva na lipidno strukturo epidermalnih lipidov, povzroča večjo fluidnost in se zaradi teh lastnosti uporablja tudi kot pospeševalec penetracije. (4,5) Večja količina oleinske kisline in drugih nenasičenih kislin pri SD je lahko tudi vzrok za prisotnost slabše bariere, kar vodi v nastanek vidnega luščenja oziroma prhljaja. (6)

Pruritus (srbenje) je lahko posledica delovanja gliv na mastocite preko TLR2 receptorjev, kar povzroči sproščanje vnetnih mediatorjev – histamin, citokini, itd. (6)

Nega in zdravljenje SD pri odraslih

Zdravljenje se razlikuje glede na starost, področje in pa stopnjo prizadetosti.

Prvi pristop je uporaba topikalnega fungicida. Uporaba kortikosteroidov je priporočena samo pri hudih oblikah SD. Topikalno zdravljenje in nega vsebuje sestavine ki delujejo: fungicidno, keratolitično, protivnetno in proti srbečici. (18) Rotacija in kombinacija različnih sestavin je uspešnejša kot monoterapija (terapijo z eno učinkovino).

!Pri uporabi šamponov je zelo pomembno sledenje navodilu za uporabo. Predvsem je zelo pomembno, da šampon pustimo na lasišču dovolj časa, in ga ne takoj speremo!

Sestavine, ki se pogosto pojavljajo v šamponih za SD/prhljaj:

• Ciklopiroksolamin

Ciklopiroksolamin (CPO) je širokospekterni fungicid, njegov mehanizem delovanja pa ni še popolnoma pojasnjen. CPO naj bi oviral delovanje membran gliv in keliral železove in druge kovinske ione ter na ta način inhibiral delovanje nekaterih encimov. Na ta način CPO ovira celični metabolizem gliv. Inhibira tudi vnos esencialnih substratov in ionov, kar vodi v znotrajcelično pomanjkanje ključnih komponent za pravilno delovanje gliv. Največjo zaslugo fungicidnega delovanja CPO pripisujejo njegovi afiniteti do kovinskih kationov. S tem je ovirana njihova uporaba kot kofaktorji encimov - na primer hemoproteini z vezanim železom, ki so pomembni za transport elektronov v mitohondriju. Poleg tega sta inhibirani tudi katalaza in peroksidaza, kar vodi v znotrajcelično pomanjkanje razgradnje peroksidov, kar je za glivo lahko smrtno. CPO torej poleg inhibitornega delovanja na rast gliv lahko deluje tudi fungicidno. (1,7) V in vitro študiji (1) tako CPO kot tudi cinkov pirition (ZP) izkazujeta dobro inhibitorno delovanje na glivico Malassezia. Njuno inhibitorno delovanje pa se močno poveča, če sta ti sestavini uporabljeni hkrati. Dodatek CPO in ZP zaradi njunega sinergističnega delovanja močno zmanjša MIC (minimalno inhibitorno koncentracijo – manjša kot je ta, večjo antifungicidno delovanje ima snov).

Dodatek fungicidnih učinkovin je zaželjen, saj tak izdelek poleg inhibitornega delovanja na rast glive, zmanjša tudi njeno kolonizacijo. To pa lahko ugodno vpliva na hitrost ponovitve simptomov in njihovo intenziteto.

• Cink pirition (ZP/ZPT) je učinkovina, ki se za izboljševanje SD uporablja že več kot 50 let. (16)

ZP pridelujejo industrijsko iz natrijevega piritiona in cinkovega sulfata. Preko procesa obarjenja (“percipitation”- iz dveh raztopin nastane/izloči trdna, težko topna snov) nastane ZP. Pogoji in načini tega procesa pa močno vplivajo na morfologijo in velikost ZP delcev. (16)

Njegova učinkovitost temelji na njegovih dveh atributih. Prvič, izkazuje dobro širokospekterno antimikrobno delovanje (proti glivam, gram pozitivnih in negativnim bakterijam). Druga pomembna lastnost pa je da izkazuje slabo topnost, kar ima za posledico to, da je v izdelke vključen kot “particulate material” (vsebuje delce “particles” različnih velikosti (17) ). Zaradi tega se ob nanosu ZP nalaga na površini kože tudi pri “rinse-off” izdelkih. Po spiranju z vodo, ti delci ostanejo na površini kože in počasi sproščajo molekularno aktivni material, ki reagira z glivicami na površini. Ustvari se rezervoar, ki nudi dalj časa trajajoče učinke. (16)

Zaradi te lastnosti pa učinkovitost ZP močno variira glede na velikost/morfologijo delcev in v kakšni formulaciji se nahaja – različni izdelki z enako ZP koncentracijo imajo zelo različne klinične rezultate. Da ZP dobro deluje, mora formulacija izdelka omogočati, da: se ZP v čimvečji količini nalaga na površju kože po spiranju z vodo, je razporeditev čimbolj enakomerna na površini kože in infindibularno, čimveč ZP mora ostati v kemično aktivni obliki (ZP se lahko preko kemičnih reakcij spremeni, kar neugodno vpliva na njegovo bioaktivnost). (16)

Intaktna kemična oblika ZP je zelo pomembna za učinkovitost izdelka. Normalno ravnotežje teži k temu, da se nekaj molekul ZP vedno loči na dve komponenti – cink in pirition. Nobena od njiju pa nima tako dobrega učinka kot intaktna ZP mlekula. Potencirana formulacija ZP šampona z dodatkom cinkovega karbonata ustvari take pogoje, da večja količina PZ ostane v biološki aktivni obliki. (18)

Učinkovitost CPO so v študiji (8) preverjali tudi in vivo: 203 pacientov (razdeljenih v 3 skupine) je bilo vključenih v dvojno slepo, randomizirano študijo z namenom primerjave učinkovitosti CPO šampona v različnih koncentracijah: 0,1%, 0,3%, 1%. Spremljali so luščenje kože, vnetje in pruritis. V vseh uporabljenih koncentracijah je bilo opazno izboljšanje. Izboljšanje se je večalo z višjo uporabljeno koncentracijo – najboljše rezultate je imela skupina, ki je uporabljala šampon z 1% CPO. V zaključku študije podpirajo uporabo 1% CPO šampona za seboroični dermatitis lasišča. Po njihovih ugotovitvah je uporaba CPO varna. Prav tako ni izkazala neprijetnih stranskih učinkov in so jo testiranci dobro prenašali. (8) Dobro prenašanje izdelka je pri kroničnih boleznih kot je SD zelo pomembna, saj to vpliva na doslednost uporabe.

In vivo učinkovitost ZP pa so v študiji (9) preverjali v povezavi s stanjem stratum corneuma (SC) pri seboroičnem dermatitisu. Poročajo, da je pri SD lasišča prisotna abnormalna SC struktura: hiperproliferacija s parakeratozo (prepočasna diferenciacija v primerjavi s proliferacijo in migriranjem celic – v SC so lahko še prisotna jedra), majhno število dezmosomov, prisotnost lipidov znotraj korneocitov, nepravilno organizirani medcelični lipidi, interdigitated membran korneocitov. Ker je taka izgradnja SC prisotna tudi, ko ni prisotnega vidnega luščenja, je za odpravo nepravilnosti potrebno zdravljenje vzrokov,ne pa samo odstranjevanje lusk. V študiji so primerjali stanje SC po uporabi placebo šampona s stanjem po uporabi šampona z ZP. Po njihovih rezultatih dodatek ZP v šamponu povrne SC strukturo na normalno stanje. (9)

In vivo učinkovitost šampona z ZP pri seboroičnem dermatitisu so preverjali tudi v drugi študiji (10). Študija je preverjala tudi učinkovitost ASFS metode ocenjevanja SD, zato je zajemala 6 kliničnih študij z enako metodologijo. Skupno so študije zajemale 972 pacientov, pri vseh študijah pa so ugotovili da v primerjavi s placebo šamponom uporaba šampona z 1% ZP učinkovitejše izboljša stanje SD. (10)

In vivo študija (11) učinkovitosti kombiniranega šampona s CPO in ZP: Učinkovitost šampona (1,5% CPO/1% ZP) so primerjali s kontrolno skupino (uporaba šampona brez aktivnih učinkovin za SD) in s skupino, ki je uporabljala šampon z 2% ketokonazolom (zdravilo za SD, fungicidno delovanje). V študijo je bilo vključenih 189 pacientov, razdeljenih v 3 skupine – vsaka skupina je uporabljala 1 šampon 2 krat na teden, 28 dni. Spremljali so lezijske ocene, eritem, pruritus, toleranco, kvaliteto življenja (SF12 in DLQL vprašalnik).. Oba protiglivična šampona sta bistveno boljše izboljšala eritem in pruritus v primerjavi s placebo šamponom. CPO/ZP šampon je enako hitro in z enako učinkovitostjo izboljšal stanje kože kot ketokonazol. (11)

VIRI:

1) C. Roques, S. Brousse, C. Panizzutti, “In vitro antifungal efficacy of ciclopiroxolamine alone and associated with zinc pyrithione compared to ketoconazole against Malassezia globosa and Malassezia restricta reference strains”. Mycopathologia, 162, 395-400 (2006)

2) J. R. Schwartz, R. A. Bacon, R. Shah, H. Mizoguchi, A. Tosti, “Therapeutic efficacy of anti-dandruff shampoos: A randomized clinical trial comparing products based on potentiated zinc pyrithione and zinc pyrithione/climbazole”. International Journal of Cosmetic Science, 35, 381–387 (2013)

3) Y. DeAngelis, C. Gemmer, J. Kaczvinsky, D. Kenneally, J. Schwartz, T. Dawson, “Three Etiologic Facets of Dandruff and Seborrheic Dermatitis: Malassezia Fungi, Sebaceous Lipids, and Individual Sensitivity” J Investig Dermatol Symp Proc, 10, 295-297 (2005)

4) A. Naik, L. Pechtold, R. Potts, R. Guy, “Mechanism of oleic acid-induced skin penetration enhancement in vivo in humans” Journal of Controlled Release, 37, 299-306 (1995)

5) G. Mao, D. VanWyck, X. Xiao, M. C. Correa, E. Gunn, C. Flach, R. Mendelsohn, R. Walters, “Oleic Acid Disorders Stratum Corneum Lipids in LangmuirMonolayers”. Langmuir, 29, 4857-486 (2013)

6) C. Saunders, A. Scheynius, J. Heitman, “Malassezia Fungi Are Specialized to Live on Skin and Associated with Dandruff, Eczema, and Other Skin Diseases”. PLoS Pathogens, 8, 1-4 (2012)

7) H. Zhou, C. Shang , M. Wanga, T Shen, L. Kong, C. Yu, Z. Ye , Y. Luo, L. Liu, Y Li, S. Huang, “Ciclopirox olamine inhibits mTORC1 signaling by activation of AMPK”. Biochemical Pharmacology, 116, 39-50 (2016)

8) P. Altmeyer, K. Hoffmann, “Efficacy of different concentrations of ciclopirox shampoo for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled trial”. International Journal of Dermatology, 43, 9-12 (2004)

9) R. Warner, J. Schwartz, Y. Boissy, T. Dawson, “Dandruff has an altered stratum corneum ultrastructure that is improved with zinc pyrithione shampoo”. J Am Acad Dermato, 45, 897-903 (2001)

10) R. Bacon, H. Mizoguchi, J. Schwartz, “Assessing therapeutic effectiveness of scalp treatments for dandruff and seborrheic dermatitis, part 1: a reliable and relevant method based on the adherent scalp flaking score (ASFS)”. Journal of Dermatological Treatment, 25, 232-236 (2014)

11) G. Lorette, V. Ermosilla, “Clinical efficacy of a new ciclopiroxolamine/zinc pyrithione shampoo in scalp seborrheic dermatitis treatment”. Eur J Dermatol, 16, 558-64 (2006)

12) J, Schwartz, H. Rocchetta, P. Asawanonda, F. Luo, J. Thomas, “Does tachyphylaxis occur in long-term management of scalp seborrheic dermatitis with pyrithione zinc-based treatments?”. The International Society of Dermatology, 48, 79-85 (2009)

13) V. Turlier, C. Viode, E. Durbise, A. Bacquey, O. LeJeune, R. Soares, C. Lauze, C. Villeneuve, A. Rouquier, C. Casas, D. Redoules, V. Mengeaud, A. Schmitt, “Clinical and Biochemical Assessment of Maintenance Treatment in Chronic Recurrent Seborrheic Dermatitis: Randomized Controlled Study”. Dermatol Ther (Heidelb), 4, 43-59 (2014)

14) C. Wang, T. Kao, W. Lo, G. Yen, “Glycyrrhizic acid and 18β-glycyrrhetinic acid modulate lipopolysaccharide-induced inflammatory response by suppression of NF-κB through PI3K p110δ and p110γ inhibitions”. J Agric Food Chem., 59, 7726-7733 (2011)

15) T. Ishida, Y. Mizushina, S. Yagi, “Inhibitory effects of glycyrrhetinic acid on DNA polymerase and inflammatory activities”. Evid Based Complement Alternat Med., 2012, 1-9 (2012)

16) J. Schwartz, “Zinc Pyrithione: A Topical Antimicrobial With Complex Pharmaceutics”. J Drugs Dermatol, 15, 140-144 (2016)

17) J. Schwartz, E. Johnson, D. Warnkem, C. Margraf, “Potentiation of pyrithione zinc shampoo formulation improves antidandruff/seborrheic dermatitis efficacy”. Journal of the American Academy of Dermatology, 52, 57 (2005)

18) Tucker D, Masood S. Seborrheic Dermatitis. [Updated 2021 Aug 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; (2022)